FICHE DE PRISE DE RENDEZ-VOUS

1- Renseignements du demandeur
Monsieur
Madame

2- Renseignement du patient

NON   
SI OUI  

3- Demande consultation











REMARQUES IMPORTANTES:
LE PATIENT PEUT ETRE LE DEMANDEUR, MERCI DE RENSEIGNER LES DEUX PARTIES BIEN PRECISER VOS DISPONIBILITES AFIN DE VOUS PROPOSER UN RENDEZ-VOUS DANS LES MEILLEURS DELAIS; UN FORMULAIRE PAR DEMANDE DE RENDEZ-VOUS.

ATTENTION TOUT FORMULAIRE QUI NE SERAIT PAS CORRECTEMENT RENSEIGNE NE POURRA PAS ETRE TRAITE PAR NOS SERVICES!






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